实施19年,日本长护险经验几何?(三):两级+三板块的护理服务体系

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春秋娱乐
高明珠
2019-10-06 · 22:05
[ 春秋娱乐导读 ] 在前两篇文章中,春秋娱乐智库梳理了日本长护险的制度框架、制度细节在数次修订中所体现的趋势,长护险给日本中央财政带来的压力以及日本政府的“控费”措施。本篇文章将着眼于护理服务内容本身,着重介绍日本长护险制度下服务体系的建设。
老年人,长护险,养老,护理服务,医养结合 图片来自“Pixabay”

春秋娱乐智库在前文《实施19年,日本长护险经验几何?(一):5次修订,都修改了什么?》中提到过:2005年的修订(2006年4月开始实施)在服务体系的建设上做了比较大的调整,在原有的“居家护理服务”“设施护理服务”之外,新设了“社区护理服务”

自此,日本的长护险构筑起了服务两级被保险人,包含“居家护理”、“社区护理”和“设施护理”三大板块的服务供给体系。在本文中,春秋娱乐智库将详细介绍日本长护险涵盖的护理服务内容体系及其在现阶段存在的一些问题。


两级服务对象

所谓两级是指:需要支援(包含1-2级)和需要护理(包含1-5级)这两个资格认定等级。下表中罗列了一些划定护理等级的大致标准,仅供读者参考,实际操作中考核内容要更加详细。

可以看出生活基本可以自理,但在完成扫除、穿衣等生活活动时需要有人在旁搭把手,完成单脚站立、行走等动作时需要支撑,这样的情况属于“需要支援”的对象。被认定为“需要支援”的被保险人可以到指定的护理预防支援事务所申请免费的“护理预防支援服务”,由专业人员根据其护理需求制定“护理预防服务”套餐,并帮助联系能提供“护理预防服务”的机构,并协助被保险人同机构签订护理服务合同。

日本长护险资格认定标准

随着身体机能和生活能力的下降,当被保险人发展到梳头、洗脸、行走、站立、甚至排便都需要人辅助,也就是我们常说的“离不开人”的状态,或者出现认知障碍,与人交流有困难的情况下,会被认定为“需要护理”。被认定为“需要护理”的被保险人可以到指定的居家护理支援事务所申请免费的“护理支援服务”。同样由专业人员为被保险人制定合理的“护理服务”套餐,并协助被保险人同服务机构签订服务合同。

三大服务板块

三大服务板块是指:2005年修订前原有的“居家护理服务”和“设施护理服务”以及新设的“社区护理服务”。下图所示为由两级被保险人和三大服务板块构成的长护险服务体系。

日本长护险两级+三大模块的服务体系

第一类、居家护理服务包含:

(1)入户型服务,即由专业的护理员上门为老人提供身体护理(入浴、帮助饮食或排泄等)、生活援助(扫除、洗衣、采买日常用品、做饭等)、医疗看护(包括血压、体温监测,吸氧、褥疮防治,康复,居家的临终医疗处置等)、康复辅助(通过物理疗法、作业疗法等专业的康复训练手段,帮助老年人恢复身体与口腔机能)等服务。

(2)托管型(或称为门诊型)服务,即老人可以在白天到服务机构享受入浴辅助、康复训练等多方面的护理服务,一般可由机构负责照顾老人7-8个小时,以减轻家庭成员的护理负担。

(3)入住型服务,即老人可以短期入住护理机构,由机构负责照料并提供一定的护理服务。满足在家庭成员需要短期出远门时老人的护理需求。

(4)其他类,主要是指长护险除了为护理服务支付报酬以外,还为家庭租赁、购买护理器具和对房屋进行无障碍改造提供一定的资金支持。

第二类、设施护理服务主要是指老人长期入住护理机构时所享受到的服务,这类护理机构主要包括:

(1)特别养护老人公寓,原则上接收“需要护理3级”及以上的重度病人,为老人提供入浴、饮食、排便等全方面的护理服务,但此类机构没有义务配备医生,专业护士的人数也比较少,所以一般不能提供24小时的医疗处置服务。

(2)老人保健设施主要是作为医院与家庭的过渡,一般接收刚出院的老人,为老人提供专业的康复辅助,同时提供入浴、饮食等方面的护理服务和必要的医疗处置。原则上接收“需要护理1级”及以上的老人。但在判定老人的健康状况可以居家生活的情况下,会要求老人出院。所以,此类机构不能长期入住

(3)疗养型医疗设施主要是由“医疗机构”运营的,所以属于“医疗设施”。此类设施能够提供专业的医疗看护、康复辅助、以及必要的生活护理服务,但一般是采取类似医院的多病床形式,所以,私密性比较低,在休闲娱乐方面的活动也比较少。

(4)护理医疗院是2017年长护险法律修订中新增的护理设施类型。前面提到了疗养型医疗设施一般收治慢性病患者,提供“护理疗养病床”和“医疗疗养病床”,两者在医生护士的配置水平等方面会有差别,另外前者适用长护险,而后者适用医疗保险。但在实际使用中,两者并不容易清晰界定,因此,日本政府推进废除“护理疗养病床”,建立“护理医疗院”这一新型机构,进一步完善“医养结合”。此类机构将主要接收有长期医疗及护理需求的老人,在提供生活上的护理服务的同时提供医疗服务(包括病程终末期的医疗服务)。

第三类、社区护理服务主要是指由市町村政府管理的护理服务。

原有的“居家护理服务”和“设施护理服务”其服务提供机构的资质是由都道府县政府认定的,“社区护理服务”的机构认定和对服务机构的监督指导之权被下放到了市町村一级政府。

在利用“社区护理服务”时会有一些限制条件。首先,社区护理服务的利用者相应地仅限于居住在该市町村内的被保险人。比如:A市和B市仅相隔一条街道,A市的被保险人在利用社区护理服务时,也许位于B市的某机构距离住所更近,服务更好,但他在长护险制度下却不能利用那家机构提供的服务,只能在A市范围内挑选服务机构。另外,社区护理服务和居家护理服务中的部分护理服务不能同时使用。

日本政府推行“社区护理服务”的主要目的是:尽量延长老年人居家护理的时间。这样既有利于老年人本身——可以不离开已经熟悉的生活环境,甚至不用离开家庭,对于一些慢性病终末期的老人可以实现居家的临终护理;又有利于节约社会的医疗与护理支出。

所以,利用市町村一级政府临近护理一线的优势,由市町村政府组织服务社区的小规模护理机构,灵活协调社区内护理机构、医疗机构、专家、志愿者之间的合作,为有护理需求的家庭提供多元化的、更贴近需求的护理服务。

从上图中可以看到:社区护理服务的内容与原有的居家护理服务的内容大致相同——分为入户型、托管型(门诊型)和短期入住型三种服务形式。另一个方面,社区护理服务也有自身的特色:

(1)充实了随时应对型(即随叫随到)的服务内容。老人在有需要时可以通过安装在家里的终端呼叫客服中心或社区护理服务机构,值班人员根据老人的自述判断是否需要派出护理或医疗人员入户提供帮助。

(2)提高小规模多功能护理机构的服务水平。小规模多功能护理机构可以为社区内老人提供以托管型为主,配合以入户型和短期入住型的多种护理服务的组合。这样,不仅更大限度地覆盖了居家护理的短板,也使得老人接触到的护理人员基本是固定的,有利于护理机构与家庭建立起信任关系,提高护理效果。

(3)充实社区内对认知症老人的护理服务内容。比如:针对认知症老人,社区提供托管型护理服务,也为认知症老人提供共同生活的服务设施。在这些被称作“group home"的设施内,认知症老人的生活最大限度地保留了家庭生活的形式,而且,老人、家属、护理人员有可能都是社区内的住户,空间距离和心理距离的缩小有利于机构与家庭的合作。另外,社区内从事餐饮、小商业、美发等服务的机构和个人或者志愿者都可以为这里生活的老年人提供服务,这不仅丰富了设施内的生活,也能在一定程度上解决护理人手不足的问题。

日本护理服务体系所面临的问题

经过19年的不断改进,日本在长护险制度下建立起了从护理员入户帮助老人洗衣、做饭提供生活辅助到老人入住医养结合的护理设施,这样形式多样、内容丰富,满足一定条件的情况下可供老人选择和搭配的护理服务体系。但在现阶段,日本的护理服务体系还是存在以下三个方面的问题亟待解决:

(1)地区间差异的问题。以都道府县或以市町村为单位计算,在人口密度、老龄人口比例、“需要护理”认定率、医疗设施和人员的配备率、护理设施和人员的配备率、地方政府的财政力量等诸多方面都存在比较大的差异。尤其是第1号保险费的设定、社区护理服务机构的指定和监管等权力都下放给了市町村一级政府的情况下,保费设定、护理服务供给水平在市町村之间的差异尤为明显。如渡边(2018)所指出的那样:自2006年开始设立社区护理服务模块并开始引入“夜间对应型服务”,2012年增设“定期巡回、随时应答型服务”,但到了2016年10月全国能提供“夜间对应型服务”和“定期巡回、随时应答型服务”的护理机构分别只有226家和735家(而能在“居家护理服务”板块下提供入户护理服务的机构达到35,013家)。也就是说,以市町村为单位计算,日本全国有72.8%的市町村不能提供随时应答的护理服务

(2)护理人员供给不足的问题。据《2017年度护理劳动情况调查》,日本全国66%的护理机构认为人手不足;日本经济产业省估算到2035年护理人才缺口将达到79万人。而引起人才缺口的主要原因是:年轻人认为护理行业工资水平偏低,工作辛苦(体力和心理负担较重),所以在日本经济环境转好的情况下不愿意留在护理行业。另外,年轻女性护理员多会由于人际关系或结婚、生育的原因离开护理岗位。

(3)“准市场经济”环境下的服务供给效率问题。日本护理服务的供给者也分为营利性和非营利性,营利性护理机构有集中于高端市场的倾向,所以单纯依靠市场不能满足居民对护理服务的总体需求。比如,上面提到的随时应答型服务,在老龄人口密度比较小的社区,对随时应答型护理服务的需求可能比较小,这种情况下,护理机构不会涉足这一领域。因为,要提供随时应答型服务需要配备比较多的护理员,尤其是在夜间,配备护理员的成本比较高,在需求不足的情况下,机构就不能盈利。另一个方面,由于社区内没有提供此类服务的机构,而致使居民的此类需求被抑制。从而形成恶性循环,最终的结果就是日本全国有72.8%的市町村都不能提供随时应答的护理服务。

以上,春秋娱乐智库分析了日本长护险制度下的护理服务体系以及现阶段存在的问题。这些也许能为中国长护险的设计提供一些借鉴。当然,两国国情也有不同,今后需要仔细分析国内护理市场的真实需求,然后才能进一步讨论日本经验对我们的启示作用。


参考文献:

1.渡辺裕美(2018),「全国の定期巡回随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護の普及状況」『ライフデザイン学紀要』第13号,pp214-240。

2.畠山輝雄(2012),「介護保険地域密着型サービスの地域差とその要因」『地理学評論』第85巻第1号,pp22-39。

3.池端幸彦(2018),「介護医療院の創設と慢性期病院の経営課題」『日本福祉大学社会福祉論集』第138号,pp181-192。

列文章:

实施19年,日本长护险经验几何?(一):5次修订,都修改了什么?

实施19年,日本长护险经验几何?(二):日本政府如何“控费”?

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